НОВЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ АНГИОПРОТЕКЦИИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ МИКРОАНГИОПАТИЯХ
Одним из пусковых механизмов развития диабетических микроангиопатий служит генетический дефект сосудистой стенки, который реализуется с помощью нарушения обмена веществ при сахарном диабете. Хроническая гипергликемия, которая провоцирует развитие целого каскада патологических процессов: гликозилирование структурных белков базальных мембран микрососудов, снижение синтеза гликозаминогликанов, пролиферацию эндотелия и мезангиального матрикса. Наряду с этим, под влиянием конечных продуктов гликозилирования происходит уменьшение простациклина в эндотелии и увеличение тромбоксана, что также является дополнительной причиной нарушения микроциркуляции, повышенного тромбообразования [1,2,3,6,7].
Учитывая данные обстоятельства, целесообразно использовать в лечении диабетических микроангиопатий препараты, патогенетической направленности. Наше внимание привлек препарат из группы низкомолекулярных гепаринов-эноксапарин (клексан) фирмы Авентис, Франция. Это эффективное противотромботическое средство со средней молекулярной массой около 4,500 дальтон, обладающее выраженной анти-Ха активностью и низкой анти-IIа (антитромбиновой) активностью. Кроме того, эноксапарин обладает рядом ценных свойств, использование которых, в нашем случае, способно обеспечить качественную защиту сосудоповреждающим факторам, а именно, низкомолекулярные гепарины способны повышать уровень липопротеин-ассоциированного фактора, являющегося мощным естественным ингибитором внешнего пути свертывания. Он взаимодействует с липопротеинами низкой плотности, изменяя их атерогенные свойства, тем самым уменьшая пролиферацию эндотелия и мезангиального матрикса [5].
Выше указанные предпосылки позволили сформулировать цель настоящей работы: изучить клиническую эффективность эноксапарина (клексана) в комплексной терапии диабетических микроангиопатий (диабетической нефропатии, периферической микроангиопатии нижних конечностей) у больных сахарным диабетом типа 1.
Материалы и методы
Обследовано 56 больных СД типа 1, осложненным диабетической микроангиопатией, которая проявлялась диабетической нефропатией и периферической микроангиопатией нижних конечностей. Среди обследованных было 36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 18 до 52 лет (средний возраст 28.6±1.2 года), длительностью заболевания от 5 до 29 лет. К моменту обследования все больные находились в компенсированном и субкомпенсированном состоянии по СД. Пациенты исследуемой группы получали лечение эноксапарином в составе комплексной терапии. В качестве базисной терапии использовались антиоксиданты, ингибиторы АПФ, витамины группы В. Генно-инженерная инсулинотерапия проводилась в интенсифицированном режиме в суммарной дозе инсулина от 0,5 до 0,7 ед/кг массы тела в сутки. Эноксапарин (клексан) назначали подкожно 1 раз в сутки по 40 мг (4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл) в течение 2-х недель. В группу сравнения, рандомизированную по полу, возрасту и диагнозу, вошли 20 больных, получавших только базисную терапию (включая инсулин). Оценку результатов исследований проводили до начала лечения, через 2 недели лечения, а также через 1 месяц после окончания лечения.
Общеклинические, некоторые биохимические параметры и показатели коагуляционного гемостаза определяли с помощью стандартных унифицированных методик. Экскрецию альбумина с мочой определяли методом Orion Diagnostica Microalbuminuria Assay (Финляндия). Функциональное состояние почек оценивали следующим образом: по пробе Зимницкого, скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта, суточной протеинурии. Почечный функциональный резерв (ФПР) исследовали с аминокислотной нагрузкой Aminosteril K. E. Nephro Kohlenhdratfrei. Реносцинтиграфию проводили с использованием радиофармпрепарата Пентатекс-99м-Tc на гамма-камере МВ 9100 с расчетом эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Уровень В2-МГ исследовали в крови и моче радиоиммунологическим методом при помощи стандартных наборов «рио-Бета-2-микро» (Беларусь). Состояние тканевого кровотока нижних конечностей оценивали на гамма-камере МВ-9100 (Венгрия) с процессором «Super-Segams» после введения Tc-99м-Технефора. Кроме того, проводили периферическую реовазографию нижних конечностей на компьютерном комплексе «нейрокартограф-МБН» с расчетом показателей артериального, венозного кровотока и микроциркуляции [4]. Состояние микроциркуляции оценивали также с помощью оригинальной установки, компьютерной цифровой обработки (С.Б. Жуплатов, 1994).
Результаты и их обсуждение
Улучшилось общее состояние больных (уменьшились головные боли, головокружение, общая слабость) в основной группе у 42 (75%) и группе сравнения у 11 (55%). Выявлено значительное уменьшение или исчезновение болей, онемения, парастезий нижних конечностей после лечения у 34 (73,9%) больных, в основной группе и у 12 (60%) в группе сравнения. Увеличилась двигательная активность пальцев стоп за счет снятия болевого блока и улучшения трофики. Ослабленная пульсация на артериях стоп после курса лечения усилилась у 28 (60,9%) пациентов, в группе сравнения - у 8 (40%). Болезненность по ходу сосудов и мышц уменьшилась у 35 (76,1%) больных в основной группе и у 9 (45%) - в группе сравнения.
В результате лечения эноксапарином выявлены значительные позитивные сдвиги в состоянии клубочкового аппарата почек. При исследовании микроальбуминурии (МА) в динамике было установлено, что через 2 недели лечения препаратом этот показатель достоверно снижался с 212,3±10,7 до 87,5±9.68 мг/сут (P<0,01). У пациентов с протеинурией также отмечалось значимое снижение экскреции белка с мочой с 640±39,04 до 450±24,58 мг/сут (P<0,01). Обследование больных через 1 месяц показало, что в группе больных с МА достигнутый эффект сохранялся и после отмены препарата. Достоверной динамики уровня креатинина плазмы и скорости клубочковой фильтрации выявлено не было. Показатели, отражающие состояние внутрипочечной гемодинамики в процессе лечения имели явную тенденцию к улучшению. У 21 больных (70%) с МА после лечения выявлено заметное повышение ФПР
с -28,9±6,3% до +5,7±2,4% (P<0,01). Отмечена положительная динамика в изменении содержания В2-МГ после курса лечения эноксапарином. Уровень В2-МГ в крови достоверно снижался в основной группе, причем у больных с МА значения приближались к показателям группы здоровых людей. Динамичное снижение содержания В2-МГ наблюдалось и в моче (P<0,01). При проведении реносцинтиграфии на ренограммах отмечено уменьшение, прежде увеличенного, периода полувыведения радионуклида почками (P<0,05). Увеличилась максимальная амплитуда и уменьшилась ассиметрия ренограмм (P<0,01). Эффективный почечный плазмоток возрастал под влиянием курса терапии эноксапарином в целом с 407,3±37 до 532,5±35,5 мл/мин (P<0,05).
Оценка состояния тканевого кровотока с радиофармпрепаратом (РФП) Тс-99м-Технефором позволило обнаружить выраженное замедление поступления радиофармпрепарата в тканевую фазу, менее значительное - в магистральную. При этом наблюдалось снижение коэффициента относительного накопления (КОН) в основной группе до 0,81±0,01, в группе сравнения - до 0,83 ±0,02 (нормальное значение >1,0). Следует отметить замедление процесса «вымывания» РФП из тканей у больных СД типа 1 и образование определенного застойного плато, что по-видимому, свидетельствует о нарушении микроциркуляции и венозном застое в тканях дистальных отделов нижних конечностей. После курса лечения зафиксирована положительная динамика показателей, в основном, в тканевую фазу и незначительное улучшение в магистральную фазу. КОН в основной группе увеличился на 32% (p<0,05), в группе сравнения - на 23% (p>0,1).
При анализе реовазограмм достоверно улучшилось пульсовое кровенаполнение на голенях и стопах, о чем свидетельствовали изменения показателей периода быстрого наполнения Еб (отражает тонус сосудистого русла крупных артерий) и периода медленного наполнения Ем (отражает тонус мелких артерий и артериол). Так, в основной группе Еб уменьшился на голенях, в среднем, на 16% (p<0,02), на стопах - на 8,2% (p<0,05). В группе сравнения - на 5,6% (p>0.1), и на 4,4% (p>0,1) соответственно. Ем под влиянием лечения эноксапарином уменьшился на 19,2% (p<0.05) на голенях и на 12,7% (p<0,05) на стопах. В группе сравнения динамика полученных показателей была не достоверна. Об уменьшении признаков венозного застоя и повышении эластичности сосудистой стенки свидетельствует увеличение амплитуды диастолической волны (Д) и нормализация значений межамплитудного коэффициента (Mkd). В основной группе амплитуда диастолической волны возросла, на 36,8% (p<0,02) на голенях и на 11,7% (p<0,05) на стопах. В группе сравнения этот показатель увеличился на 21% (p<0,02) на голенях и на 8,8% (p<0,05) на стопах. Отмечена также нормализация межамплитудного коэффициента в обеих группах. В бассейне артериол и прекапилляров наблюдалось увеличение скорости периода медленного наполнения (Vм) в основной группе, на 13% (p<0,05) на голенях и на 11,1% (p<0,05) на стопах. В группе сравнения эти показатели составили 9,1% (р>0,1) и 6,3% (р>0,1) соответственно. Одновременно выявлено уменьшение периода медленного наполнения и амплитуды инцизуры (более убедительные данные получены у больных, получавших эноксапарин). Такая динамика показателей является признаком улучшения микроциркуляции, уменьшения тонуса артериол, что способствует прекращению сброса крови через артериовенозные шунты и усилению обмена веществ в тканях.
Выявлена положительная динамика со стороны качественных и количественных показателей конъюнктивальной биомикроскопии. В основной группе после лечения отмечено достоверное снижение показателей всех конъюнктивальных индексов. Заметно снижался периваскулярный отек, уменьшалось количество зон запустевания, микрососудов с неравномерностью калибра, разрешался «сладж»-синдром. Наиболее четкие изменения были выявлены в капиллярах. Прерывистость кровотока в микрососудах уже выявлялась в меньшей степени. «Сладж»-феномен оставался только лишь в единичных посткапиллярных венулах и капиллярах.
На основании полученных данных, можно считать, что применение низкомолекулярного гепарина - эноксапарина (клексана) дает возможность улучшить гемодинамику микрососудов, уменьшить гипоксию, вследствие положительных сдвигов в системе микроциркуляции всего организма, и в частности, в почках и нижних конечностях.
Побочных и аллергических реакций от введения препарата не наблюдалось.
Выводы
1. Применение эноксапарина (клексана) в комплексной терапии больных СД типа 1 с диабетическими микроангиопатиями оказывает нефропротективное действие: уменьшение суточной протеинурии, уменьшение уровня В2-МГ в крови и моче, повышение функционального почечного резерва и эффективного почечного плазмотока.
2. После курса лечения эноксапарином (клексаном) отмечена положительная динамика в системе микроциркуляции. (по данным конъюнктивальных параметров и показателей периферического кровотока).
3. Использование эноксапарина (клексана) у больных СД типа 1 может быть рекомендовано в комплексной терапии диабетических микроангиопатий (диабетической нефропатии, периферической микроангиопати нижних конечностей) по схеме: подкожно 1 раз в сутки по 40 мг (4000 анти-Ха МЕ/0.4 мл) в течении 2-х недель.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Балаболкин М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство [текст] / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская - М.: Медицина, 2002. - 751 с.
- Бондарь И.А., Климонтов В.В. // Пр. эндокринологии, 2006. - Т.52. - №4. - С.45-49.
- Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Москва, Универсум Паблишинг, 2000. - 239 с.
- Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. - М. - 2000. - 168 с.
- Моисеев В.С. // Клин. фарм. и терапия.-2000.-№9.-с.72-79.
- Салтыков Б.Б., Пауков В.С. Диабетическая микроангиопатия. - М. - 2004. - 220 с.
- Gambaro G. // Treat andocrinol. - 2006. - Vol.5 (4). - P.211-222.
Статья в формате PDF 300 KB...
27 04 2024 0:10:12
Статья в формате PDF 257 KB...
26 04 2024 13:29:50
Статья в формате PDF 137 KB...
25 04 2024 13:45:44
Статья в формате PDF 251 KB...
24 04 2024 21:33:45
Статья в формате PDF 345 KB...
22 04 2024 0:15:49
21 04 2024 18:49:27
В работе проведены клинические наблюдения и исследования КТ головного мозга у 79 детей с ПЭП. Таким образом, основным морфологическим субстратом перинатального поражения мозга в остром периоде заболевания, по данным КТ, является отек мозга, нередко в сочетании с кровоизлиянием различной степени тяжести. Основным морфологическим субстратом восстановительного периода был дилатационный синдром и атрофический процесс коры головного мозга, преимущественно на уровне лобных долей. ...
20 04 2024 11:35:30
Авторы рассматривают роль и значение в общей системе экологической безопасности окружающей среды и человека с целью повышения эффективности трaнcпортного процесса. Приводятся основные требования, касающиеся надежности и безопасности реконструируемых участков автомагистралей «Дон» и «Кавказ». Раскрываются основные направления установки мощных нейтрализаторов геопатогенных зон (ГПЗ). ...
19 04 2024 15:53:17
Статья в формате PDF 276 KB...
18 04 2024 10:43:46
Статья в формате PDF 124 KB...
17 04 2024 0:41:25
Статья в формате PDF 284 KB...
15 04 2024 11:54:44
Статья в формате PDF 136 KB...
14 04 2024 18:19:45
Статья в формате PDF 103 KB...
13 04 2024 7:45:56
Статья в формате PDF 174 KB...
12 04 2024 11:54:55
Статья в формате PDF 136 KB...
11 04 2024 13:57:38
10 04 2024 12:52:15
Статья в формате PDF 100 KB...
09 04 2024 3:34:35
Статья в формате PDF 122 KB...
08 04 2024 5:34:58
Вовлечение серой лесной почвы в сельскохозяйственное производство в течение 26 лет приводит к формированию специфических свойств, которые обусловлены преобразованием микроагрегированности почв. Активность этого процесса зависит от типа агрогенной нагрузки. Так механическое воздействие на серую лесную почву в результате ежегодной отвальной вспашки на 20–22 см вызывает изменение коэффициента полидисперсности и фактора дисперсности в слое 30–40 см. Применение ежегодной безотвальной обработки на глубину 6–8 см не оказывает существенного влияние на микроагрегированность почвы, что не приводит к формированию плужной подошвы. ...
07 04 2024 2:47:55
Статья в формате PDF 243 KB...
06 04 2024 19:55:34
Статья в формате PDF 110 KB...
05 04 2024 9:41:32
04 04 2024 4:18:46
В представленной статье дается попытка разграничения понятия «образовательное прострaнcтво» на основе анализа имеющихся дефиниций и примере формирования целостного образовательного прострaнcтва в профессиональном образовательном учреждении, интегрирующем его начальный, средний и высший уровни. ...
03 04 2024 1:53:40
В настоящей работе представлены результаты физиолого-гигиенической оценки бронежилетов для наружного ношения, отличающихся конструкцией и видом используемых для изготовления чехлов материалов. Проведены три серии испытаний бронежилетов в условиях микроклиматической камеры в лаборатории специальной одежды Ивановского НИИ охраны труда и реальных условиях эксплуатации в Отделе специального назначения УИН Минюста России по Ивановской области. Сравнительная оценка физиолого-гигиенических хаpaктеристик бронежилетов в первой серии испытаний показала, что по показателям теплового состояния и сердечно-сосудистой системы бронежилет модели 1, чехол которого изготовлен из нового материала с дискретным полимерным покрытием, отличается в лучшую сторону. Исследовали во второй серии испытаний эту модель бронежилета, но с введением в структуру дополнительного амортизационного слоя. Результаты испытаний показали, что сдвиги функционального состояния носчиков наименее выражены при использовании бронежилета с амортизационным слоем. При проведении третьей серии испытаний на пересечённой местности наибольшее число носчиков отметили бронежилет модели 1 с амортизационным слоем как оптимальный. ...
02 04 2024 5:48:19
Статья в формате PDF 143 KB...
01 04 2024 17:36:32
Приводятся данные по содержаниям магнетита, ильменита, лейкоксена, циркона и аутигенных минералов – лимонита, пирита, марказита в неогеновых озерных отложениях. Рассматриваются некоторые особенности минерального и химического состава неогеновых глин, и содержания в них химических элементов. На основании минералогических и геохимических особенностей делается вывод, что осадконакопление происходило в глубоких теплых и бессточных солоноватых озерах в условиях щелочной восстановительной среды и сероводородного заражения. Постепенно растущая аридизация климата в неогене неоднократно прерывалась периодами повышенной увлажненности. При этом отложения кошагачской и туерыкской свит накапливались на трaнcгрессивном этапе развития неогеновых озер, а бекенской – на регрессивном. ...
31 03 2024 6:41:32
Статья в формате PDF 258 KB...
30 03 2024 13:27:10
Статья в формате PDF 103 KB...
29 03 2024 7:57:20
Статья в формате PDF 251 KB...
28 03 2024 6:13:28
Статья в формате PDF 101 KB...
27 03 2024 4:20:57
Статья в формате PDF 113 KB...
26 03 2024 18:16:24
Статья в формате PDF 341 KB...
25 03 2024 12:47:16
Статья в формате PDF 307 KB...
24 03 2024 12:44:18
Статья в формате PDF 100 KB...
23 03 2024 16:48:30
Проведен сравнительный анализ результатов популяционно-генетических исследований по выявлению легкодиагностируемых врожденных пороков развития и наследственных заболеваний среди населения Муганской и Ширванской зон Азербайджана. Установлена высокая частота распространения нарушений ЦНС, аномалий скелета и врожденных патологий зрения. С использованием молекулярного метода полимеразно-цепной реакции идентифицированы типы мутаций β-талассемии в обследованных зонах. Планируется проведение пренатальной диагностики талассемии. ...
22 03 2024 17:41:24
Статья в формате PDF 138 KB...
21 03 2024 19:39:27
20 03 2024 1:35:56
Статья в формате PDF 117 KB...
19 03 2024 9:23:52
Еще:
Поддержать себя -1 :: Поддержать себя -2 :: Поддержать себя -3 :: Поддержать себя -4 :: Поддержать себя -5 :: Поддержать себя -6 :: Поддержать себя -7 :: Поддержать себя -8 :: Поддержать себя -9 :: Поддержать себя -10 :: Поддержать себя -11 :: Поддержать себя -12 :: Поддержать себя -13 :: Поддержать себя -14 :: Поддержать себя -15 :: Поддержать себя -16 :: Поддержать себя -17 :: Поддержать себя -18 :: Поддержать себя -19 :: Поддержать себя -20 :: Поддержать себя -21 :: Поддержать себя -22 :: Поддержать себя -23 :: Поддержать себя -24 :: Поддержать себя -25 :: Поддержать себя -26 :: Поддержать себя -27 :: Поддержать себя -28 :: Поддержать себя -29 :: Поддержать себя -30 :: Поддержать себя -31 :: Поддержать себя -32 :: Поддержать себя -33 :: Поддержать себя -34 :: Поддержать себя -35 :: Поддержать себя -36 :: Поддержать себя -37 :: Поддержать себя -38 ::